Cours avancé de management hospitalier
INTRODUCTION GENERALE
Le domaine de la santé fait référence aux décisions prises soit au niveau du ministère de santé de population et de réforme hospitalière puis au niveau de l’hôpital, c’est-à-dire les décisions sur lesquelles les hôpitaux typiquement n’exercent qu’une influence limitée. Ainsi que les deux fonctions du domaine de la santé se résument par la formulation générale d’objectifs nationaux de santé tels que la fixation des objectifs sanitaires nationaux, des programmes de santé, et l’allocation de ressources pour la santé, ainsi que par la formulation d’objectifs spécifiques aux hôpitaux à titre d’exemple la détermination du rôle et fonctions hospitaliers, la documentation de conditions, et les critères d’évaluation. Par contre, le domaine de l’hôpital, fait référence à toutes les activités entreprises dans le cadre de l’hôpital, sur lesquelles l’administration de l’hôpital exerce d’habitude plus de contrôle.
L’hôpital assure une mission de service public qui implique l’accueil de tous les patients sans aucune discrimination, c’est en effet à l’hôpital que les pathologies les plus coûteuses et les plus complexes sont traitées, que les patients en situation de précarité sont accueillis. De façon quasi exclusive, c’est l’hôpital qui assure la prise en charge des soins de longue durée. Il est, à la différence du secteur privé commercial, le principal recours pour les actes urgents et non programmés. Il occupe désormais une place prédominante dans le maintien de la permanence des soins en raison des carences d’une médecine ambulatoire incapable de s’organiser. Les activités des services d’urgence ont ainsi véritablement explosé,
devenant pour les pauvres une annexe de soins primaires gratuits.
Donc Nous sommes tout à fait en connaissance du fait que l’hôpital est une organisation complexe et dynamique qui produit une grande variété de services, et que dans de telles situations les dirigeants ont de plus en plus besoin de bien comprendre son organisation.
La responsabilité était de moindre importance quand les hôpitaux ne représentaient que des symboles d’efforts humanitaires pour le bien de la communauté. Aujourd’hui, par contre, il y a question de qualité et d’efficacité car les hôpitaux consument une proportion croissante de ressources limitées de manière relativement peu efficiente et peu efficace, la responsabilité plutôt que le contrôle devient une question de plus en plus importante, donc les hôpitaux devenant responsables envers les consommateurs, les patients individuels, le gouvernement et ses propres employés.
L’Algérie comme d’autre pays en voie de développement, les hôpitaux consument une part considérable du budget de santé, et si certains hôpitaux publics et secteurs sanitaires ne réussissent pas en général de maximiser le bien-être du public, comme il a été constaté par le ministre de la santé, de population et de la réforme hospitalière en 2005 par le fait qu’au niveau des secteurs sanitaires de nombreuses salles de soins et de consultation ne sont pas fonctionnelles voire fermées ou encore dans un état de dégradation et d’abondant incompatible avec la dispensation des prestations de soins ; on peut alors dire que le service rendu par les hôpitaux possédés et gérés par le ministère, sous la forme présente, ne constitue pas une utilisation efficiente des ressources gouvernementales, et une amélioration de la situation présente devrait avoir un grand impact positif. Donc parmi les solutions importantes qui sont souvent proposées pour améliorer la performance et l’efficience des hôpitaux est la réforme du contrôle et de la gestion des hôpitaux.
Partant delà, quelle est la stratégie adoptée par les dirigeants en terme de gestion pour améliorer la performance des hôpitaux en vue de maximiser le bien être général, en
particulier au niveau du secteur sanitaire d’Arzew?
Pour permettre de réaliser ce travail on propose les hypothèses suivantes :
En vue de répondre a notre problématique, notre travail s’articulera autour trois chapitres :
CHAPITRE I : REFLEXION SUR LA GESTION HOSPITALIERE
CHAPITRE I : REFLEXION SUR LA GESTION HOSPITALIERE
INTRODUCTION
L’hôpital comme toute autre organisation est soumis à des contraintes qui lui imposent de développer sa gestion, il est confronté à l’heure actuelle à de très fortes évolutions qui lui imposent de mieux maîtriser sa performance.
Dans ce contexte, le contrôle de gestion constitue une opportunité pour mettre en œuvre les outils et les méthodes permettant de réaliser cet objectif.
Ce chapitre a pour objectif de développer dans ce sens quelques éléments de réflexion, ainsi après avoir précisé dans une première section la particularité que présente l’organisation hospitalière , une deuxième section concernant les problèmes de gestion au sein des hôpitaux et met en évidence la nécessité d’introduire le contrôle de gestion dans ce secteur.
SECTION 1: PARTICULARITE DE LA GESTION HOSPITALIERE
Par rapport aux autres types d’organisations, l’organisation hospitalière est généralement plus complexe à analyser en égard des particularités qui marquent ce système.
En premier lieu, pour répondre la classification d’un spécialiste du management , en l’occurrence Henry Mintzberg1 , l’hôpital fait partie selon nous des organisations dites à but et agents multiples, c’est une structure complexe qui doit répondre à des fonctions diverses: soins, enseignement, recherches, prévention, éducation sanitaire, etc.… cette structure à un caractère médical et social dont la mission consiste a assurer à la population
des soins médicaux complets, curatifs et préventifs et dont ses services extérieurs iraient jusqu’à la cellule familiale; considérée dans son milieu, c’est aussi un centre d’enseignement de la médecine et de la recherche scientifique et sociale.
Au-delà de sa véritable vocation, l’hôpital gère une série d’autres missions obligatoirement liées à la première en vue d’en assurer la bonne fin, ses taches à caractère hôtelier, ménages ou techniques sont devenues d’une complexité croissante, ainsi font-elles de l’hôpital une machine dans laquelle l’accessoire risque de prendre le pas sur l’essentiel.
On considère alors l’hôpital comme un système complexe de production multiple, il offre pour chaque malade des produits divers en quantité et de types spécifiques, ces produits qu’ils soient des diagnostics ou thérapeutiques, constituent ce qu’on appelle l’acte médical, ceci se distingue fondamentalement de biens dont traite la théorie économique , sa consommation ne suppose pas toujours un comportement rationnel, il est affecté de multiples incertitudes, incertitude qui pèse d’abord sur la nature même de la maladie, incertitude quand au cout des traitements médicaux que les malades ne peuvent pas les prévoir, demeure enfin une grande incertitude individuelle sur la compétence du médecin et l’efficacité aléatoire de ses actes qu’il parait exclus de rémunérer selon leurs résultats2.
Il n y a pas d’autres moyens de réduire ces types d’incertitudes que de faire confiance à l’ensemble des praticiens exerçant dans le système de santé, puisque le patient n’est pas en mesure d’évaluer la nature de sa demande, ni son volume, donc la décision du patient seul, mais celle du couple patient/médecin , il s’agit donc d’une décision jointe.
1.1. La structure organisationnelle de l'hôpital :
Henri Mintzberg distingue dans toute entreprise cinq éléments dont Michel Cremadez3 a appliqué à l'hôpital dont cette approche permet de décrire certaines réalités de l'organisation hospitalière qualifiée de bureaucratie professionnelle.
II veille à ce que la mission hospitalière de pilotage soit remplie efficacement. Il peut s'agir des autorités de tutelles (direction de santé ...), du chef d'établissement et de son équipe dont le directeur des soins coordonnateur général des soins. Celui-ci « ...est nommé par le chef d'établissement. Il exerce, sous l'autorité de ce dernier, des fonctions de coordination générale des activités de soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Il est membre de l'équipe de direction et dispose par délégation du chef d'établissement de l'autorité hiérarchique sur l'ensemble des cadres de santé ».
On évoque que le sommet stratégique dans un hôpital se caractérise par une certaine ambiguïté expliqué Mintzberg par le fait que le directeur d’un hôpital est supposé empêcher le gouvernement ou les administrateurs d’interférer dans le travail des médecins, ainsi qu’il est nommé par la direction de santé mais responsable de gestion devant un conseil d’administration.
II est constitué par les unités de soins et les services médico-techniques. Composé d'un nombre important de services relativement indépendants les uns des autres, le centre opérationnel fonctionne de manière pratiquement autonome et il a une relation directe avec leur environnement : client dont il est le patient.
Pour la direction des soins le centre opérationnel rassemble des professionnels infirmiers, de rééducation et médico-techniques.
c) La ligne hiérarchique :
Elle assure le relais entre le sommet stratégique et le centre opérationnel. Elle est composée de l'encadrement qui assure la gestion des centres opérationnels. La notion de hiérarchie sous tend celle de subordination et donc d'autorité. Pour la direction des soins les médecins et les infirmiers rendent compte de leurs actions aux cadres supérieurs dont il est le chef service qui participent à leurs évaluations. Ainsi que tous les chefs de service exercent leurs fonctions sous l'autorité du directeur général.
Au sein de l’organisation hospitalière la ligne hiérarchique se caractérise par interruption entre le directeur général et les chefs de services médicaux à cause des objectifs contradictoires dont ce point il sera développé par la suite. Cela mène les chefs de services a contesté la non intervention directe des directeurs sur l’objectif de base dont il est la satisfaction de clientèle.
La technostructure sert à assurer la coordination par des personnes qui agissent sur l'organisation du travail des centres opérationnels grâce à la standardisation des procédures, au choix qualitatif du matériel, à l'élaboration de normes pour le rendre efficient et elle prend de l'importance lorsque l'organisation grandit et se complexifie.
A l'hôpital cette fonction se limite à la dimension économique et financière puisque la standardisation par le résultat est trop difficile cela est due à la différenciation existante au niveau des services, donc la technostructure est réduite.
Le directeur général agirait plus sur la standardisation des qualifications par le recrutement et la formation continue en collaboration avec le directeur des ressources humaines.
e) Les personnels de support logistique :
Ils remplissent les fonctions annexes nécessaires à la réalisation de la mission du centre opérationnel : service postal, nettoyage, restaurant... . Puisque la logistique sert à la collaboration avec les centres opérationnels est essentielle.
1.2. La différenciation et l'intégration :
1.2.1. Un processus de différenciation fort :
La notion de différenciation a été développée par LAWRENCE et LORSCH qui entendent ainsi rendre compte du fait que la structure même de l'hôpital induit pour chaque service des relations avec un sous environnement qui lui est propre (patient, sociétés savantes...) de même pour la technostructure (tutelles). Les caractéristiques des relations avec le sous-environnement définissent des modes d'organisations spécifiques à chaque service.
La différenciation est nécessaire car elle est la traduction de la spécialisation des services et permet une véritable adéquation avec un environnement spécifique. Mais elle est aussi un obstacle à la communication et à la coopération au sein de l'institution qui s'en retrouve encore davantage fragmentée.
1.2.1.1. Types de différenciation :
Il existe plusieurs types de différenciation à l'hôpital:
Alors même que l'équilibre de l'institution dépend de la coopération entre le centre opérationnel et le sommet stratégique, les antagonismes dominent trop souvent. C'est l'opposition entre d'un côté un monde professionnel qui a des objectifs qualitatifs, une déontologie et une grande liberté dans l'exercice des fonctions, et de l'autre côté un monde administratif qui a des objectifs quantitatifs et répond à un cadre réglementaire stricte.
De plus, ces deux mondes ont une conception divergente de l’environnement. Ainsi, les médecins gèrent de façon autonome leurs rapports avec les patients, les professionnels de santé extérieurs. Alors que les directeurs dans leurs relations avec la tutelle administrative, politique, les organismes de financement sont liés par des impératifs réglementaires mais aussi par le devenir de l'institution.
Le groupe des médecins et celui des directeurs n'ont pas la possibilité d'affirmer l'un sur l'autre un leadership. Ils mènent alors des luttes d'influence dans laquelle les autres groupes d'acteurs constituent un enjeu. D'ailleurs, les acteurs de ces deux groupes peuvent avoir une vision très critique de leurs «opposants».
Cette différenciation forte est très défavorable à l’hôpital car elle ne permet pas l’unicité de l’institution, l’élaboration d’une stratégie globale, et provoque des dysfonctionnements quotidiens.
Comme l'indique M.CREMADEZ« les services logistiques traditionnels (cuisines, buanderie...) appartiennent à l'univers administratif » Ils se situent donc dans une dynamique de recherche de la rentabilité, se qui les séparent des centres opérationnels, alors même qu'au quotidien des liens étroits sont nécessaires pour garantir une qualité optimale au patient.
Quant à la logistique technique (plateau technique), elle se situe au cœur des tensions nées de cette différenciation. En effet, ces services se situent dans le centre
opérationnel et sont essentiels pour les médecins et le rayonnement de leur spécialité.
Alors que pour la technostructure la logistique technique représente un investissement important et qu'elle se doit de contrôler. De plus en plus, le secteur logistique se heurte au secteur médical, qui avec le développement des nouvelles technologies, accroît sa demande d’équipements nouveaux.
Il s'agit surtout d'une différenciation entre le corps médical et paramédical. En effet, le rôle des soignants auprès des malades a pris de plus en plus d'importance.
D'autre part, la hiérarchie soignante échappe souvent à l'autorité du chef de service.
Ainsi, le cadre soignant prend des décisions pour l'organisation des soins avec le soutien de la Direction des soins.
1.2.2. Une intégration insuffisante :
Afin de réduire les effets néfastes d'un trop fort degré de différenciation, l'hôpital met en place des modalités d'intégration qui ont ainsi été énumérées par Cremadez
Ce processus d'intégration ne s'applique qu'au sommet stratégique dans ses relations avec la technostructure et la logistique puisque entre ces rôles de véritables rapports hiérarchiques existent.
C'est à nouveau le sommet stratégique qui est concerné par ce mode d'intégration. En effet, le domaine des procédures s'applique particulièrement aux relations opérationnelles et notamment au niveau financier, comptable et gestion du personnel. Cependant, le développement de l'informatique médical ainsi que de la démarche qualité permet un élargissement de cette intégration au niveau des services de soins surtout par l'intermédiaire du chef de service et du cadre de santé.
Table des matières :
INTODUCTION GENERALE
CHAPITRE I : REFLEXION SUR LA GESTION HOSPITALIERE INTRODUCTION
SECTION 1: PARTICULARITE DE LA GESTION HOSPITALIERE
A. l’hôpital, une organisation à part 7
1.1. La structure organisationnelle de l'hôpital 9
1.2. La différenciation et l'intégration 11
1.2.1. Un processus de différenciation fort 11
1.2.1.1. Types de différenciation 11
a) La différenciation monde administratif / monde médical 11
b) La différenciation services logistiques/opérationnels 12
c) La différenciation au sein du centre opérationnel 13
1.2.2. Une intégration insuffisante 13
2. Une dynamique peu axée sur la stratégie 14
2.1. Des décisions et une stratégie réactives 14
2.2. Un processus stratégique de type « émergent» 14
2.3. Les choix stratégiques hospitaliers 15
2. 4. Un management stratégique 18
3 . Les spécificités d’un hôpital 20
4. L’hôpital et le facteur humain 20
Les missions d’un hôpital 21
4.1. Les missions de soins 22
4.2. L’hôpital public: une mission de formation 22
4.3. Mission de recherche médicale 22
B-l’hôpital entre la logique de service public et la logique d’entreprise 22
La performance hospitalière 24
SECTION II: LES PROBLEMES DE GESTION DES HOPITAUX ET LA NECESSITE DU CONTROLE DE GESTION
1. Le contrôle de gestion pour répondre à la crise des hôpitaux 26
1.1. L’émergence du contrôle de gestion dans le milieu des entreprises industrielles …..27
1.2. Du contrôle de gestion au management de la performance 28
1.3. Fondements du contrôle de gestion 30
1.3.1 Un mode de contrôle organisationnel 30
1.3.2. La délégation de gestion comme fondement du contrôle de gestion 31
1.3.3 Un contrôle intermédié 32
1.3.4 Un contrôle en perpétuelle évolution 32
2. les mécanismes du contrôle de gestion 33
3. La construction du système de contrôle de gestion 35
CONCLUSION
CHAPITRE II : LE CONTROLE DE GESTION AU SEIN DES ETABLISSEMENTS HOSPITALIER
INTRODUCTION
SECTION 1:L'APPORT DU CONTROLE DE GESTION A L'ETABLISSEMENT HOSPITALIER
1. L’apport organisationnel du contrôle de gestion à l’établissement hospitalier 40
1.1. le contrôle de gestion pour structurer l’organisation hospitalière 41
A) l’organigramme, outil de contrôle de gestion hospitalier pour situer les responsabilités 41
B) le dispositif de coordination, de communication, et d’animation de l’organisation hospitalière 45
1.2. L’impact du contrôle de gestion sur personnel hospitalier 50
A) le contrôle de gestion outil de stimulation du comportement de personnel hospitalier 50
B- Le pouvoir dans l’hôpital entre décentralisation et centralisation 56
2. Le contrôle de gestion pour une pratique de planification au sein des hôpitaux.…57 1.1.La planification stratégique et opérationnelle dans l’organisation hospitalière :…..57 A- La préoccupation stratégique du contrôle de gestion hospitalier 59
B- Le plan opérationnel, traduction concrète des orientations stratégiques de l’hôpital 63
2.2. La vision du contrôle de gestion hospitalier par la gestion budgétaire 65
A- peut-on dire que la gestion budgétaire est un besoin vital pour l’hôpital 66
B- la procédure budgétaire dans l’organisation hospitalière 68
SECTION 2 : CALCUL DES COUTS ET CONTROLE DE GESTION HOSPITALIER, DES COUTS PRECIS AU SERVICE D’UNE POLITIQUE DE TARIFICATION
1.1. quelle comptabilité analytique pour l’hôpital ? 74
A- le produit hospitalier 75
B-«GHM » objet de coût 76
C- méthode des sections homogènes pour calculer le coût hospitalier 80
1.2. Le contrôle de gestion pour asseoir une pratique de tarification adequate 86
A. problématique de tarification hospitalière 86
CONCLUSION
CHAPITRE III : LE CONTROLE DE GESTION AU SECTEUR SANITAIRE D’ARZEW
INTRODUCTION
SECTION 1 : GENERALITES SUR LE SECTEUR SANITAIRE EN ALGERIE
1. quelques généralités à propos le secteur sanitaire 92
1.1. Définition de secteur sanitaire 92
1.2. Les missions du secteur sanitaire 92
1.3. Le découpage du secteur sanitaire en vue de réaliser la reforme hospitalière en établissement public hospitalier et l’établissement public de santé de proximité 93
1.3.1. Définition de l’établissement public hospitalier 93
1.3.1.1. Les missions de l’établissement public hospitalier 93
1.3.1.2. L’organisation interne de l’établissement public hospitalier 95
1.3.2. Définition l’établissement public de santé de proximité 95
1.3.2.1. Les missions de l'établissement public de santé de proximité 96
1.3.2.2. L’organisation interne de l’EPSP 96
1.3.2.3. L’organigramme de l’établissement public de santé de proximité 97
1.4. Le fonctionnement de l’EPH et l’EPSP 98
1.5. Les dispositions financières de l’EPH et l’EPSP 101
2. représentation du secteur sanitaire d’Arzew 101
2.1. Le secteur sanitaire d’Arzew avant la reforme hospitalière 101
2.2. Le secteur sanitaire après la réforme hospitalière 105
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