Cours analyse economique du comportements


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Cours Analyse économique du comportements

Chapitre 1 Introduction générale

1.1 Motivation

Nombreux sont ceux à considérer que depuis le développement de la médecine curative, la prévention a occupé une place secondaire dans le système de santé français. La préoccupation majeure aurait été jusque-là d’assurer un accès aux soins plutôt que de favoriser une culture de la prévention.

En effet, pendant très longtemps, dans les pays développés, les systèmes de santé sont restés plus centrés sur le curatif compte tenu de l’exigence des résultats immédiats et de la prouesse des innovations technologiques et médicale (Rapport annuel 2003 sur la santé durable). Depuis quelques années, les différents drames sanitaires (transfusion sanguine, amiante, canicule, hormone de croissance, épidémies de grippe, cancers,...) ont sensibilisé l’opinion à la notion de “sécurité sanitaire” et fait émerger une prise de conscience nouvelle autour des problématiques de la prévention.

La revendication des citoyens d’un droit à la santé dépassant même le cadre de sécurité sanitaire ne va pas sans déstabiliser une médecine jusqu’alors protégée par sa technicité et des systèmes de santé très curatifs qui se découvrent impuissants à anticiper les conséquences de leur propre développement ou à juguler des pathologies trouvant leur origine dans les modes de vie contemporains. Du risque de troubles de médicaments(MEDIATOR 1 , Alli 2 , Diane 35 3 ,...) à la résistance des agents infectieux aux antibiotiques, de l’obésité aux maladies du vieillissement, des pollutions aux effets sanitaires des conditions de travail et de vie, les défis proposés par la modernité se multiplient et constituent des menaces très sérieuses et parfois mal connues. Le risque n’est pas toujours visible alors que certaines satisfactions ressenties lors de l’exposition aux facteurs de risque peuvent être bien présentes. Il n’est lié à l’exposition que de façon parfois incertaine.

Dans ce contexte, la perception du risque devient un enjeu majeur. L’information dont disposent les individus et la manière dont ils appréhendent les risques pouvant influencer de manière importante leurs comportements, l’étude des circonstances de choix individuels rendent nécessaire de s’attacher aux différentes sources d’incertitude auxquelles sont confrontés les individus (Tversky et Fox (1995)). Par exemple, l’analyse des changements (ou non) de comportements en matière de tabac, d’alcool et d’habitudes alimentaires, cherche à évaluer dans quelle mesure ces changements relèvent de caractéristiques intrinsèques aux individus (caractéristiques socio-démographiques mais également attitudes vis-à-vis du risque et du temps) ou de caractéristiques de leur environnement en termes d’information et prévention.

Nos modes de vie affectent significativement nos risques de maladie ou d’accident : fumer la cigarette aggrave les risques de cancer du poumon, une mauvaise hygiène alimentaire peut engendrer des troubles circulatoires, la pratique de l’escalade ou du ski augmente la fréquence des déchirures et fractures, la circulation automobile en état d’ivresse s’accompagne d’accidents corporels, etc. Une des réponses face aux risques de santé est d’inciter les individus à plus de prévention car ils ne sont plus seulement consommateurs de soins mais aussi producteurs de leur état de santé. Quel est donc le rôle des individus et quelle est la part de responsabilité dévolue à chacun dans la prévention des risques sanitaires ?

Différents agents interviennent dans le domaine de la prévention : patients, médecins, entreprises, institutions et Etat. Pour certains risques, l’individu sou- ´ haite avoir l’initiative quant au choix de les courir ou de les prévenir (tabagisme par exemple).

Dans ces situations, il peut être souhaitable que les autorités publiques régulent le risque sanitaire (Sen (1991) ; Ewald (1986)). Cette régulation nécessite de collecter de l’information sur l’existence de risque potentiel et tangible, sur le degré de gravité du risque et sur ses conséquences. Elle doit également s’attacher à informer les individus sur l’existence ou non de ce risque et des moyens pour s’en prémunir. Le rôle du médecin devient alors primordial comme acteur et vecteur de transmission de ces informations.

1.2 Définition du risque et de l’incertitude

La méthode scientifique représente le risque le plus souvent sous la forme d’une probabilité d’occurrence d’un événement indésirable, la magnitude du risque ou la gravité des conséquences qui lui sont associées étant prises en compte à d’autres niveaux. La perception profane du risque l’assimile à un danger ou à une menace pour soi, quelle que soit la possibilité ou l’impossibilité de le mesurer. La distinction entre le risque et l’incertitude remonte aux travaux de Frank Knight en 1921. Le risque se rapporte aux situations dans lesquelles le décideur peut affecter des probabilités aux différents évènements auxquels il est susceptible d’être confronté ; l’incertitude s’applique aux situations o`u ce caractère aléatoire ne peut se traduire en termes de probabilités.

L’incertitude n’est pas seulement un élément important de la décision mais aussi une caractéristique majeure de son environnement. Elle peut être due à plusieurs éléments :

– l’individu peut être en situation d’ignorance totale s’il ne dispose d’aucune information sur son environnement,

– lorsque l’individu a des informations manquantes ou qui ne sont que partiellement observées, dans ce cas, ses connaissances sur l’environnement sont incomplètes,



– les connaissances de l’individu sur son environnement sont considérées imprécises dans le cas o`u il dispose d’informations vagues.

L’incertitude comprend aussi bien le risque que ces éléments ci-dessus cités. Une nouvelle terminologie substitue aux termes de risque et d’incertitude, les termes d’incertitude objective et d’incertitude subjective. Nous appellerons par la suite risque toute situation o`u les probabilités sont connues c’est-à-dire probabilités objectives et lorsque les probabilités ne sont pas connues, nous nous réfèrerons à des événements ou des ensembles de probabilités possibles. Nous utiliserons parfois le terme ambiguïté pour désigner des situations o`u aucune probabilité objective n’existe, mais o`u des probabilités subjectives peuvent être définies. Ceci se justifiera par le fait que même s’il existe des probabilités subjectives, celles-ci apparaissent moins certaines au décideur.

Le risque est aussi une caractéristique de l’environnement décisionnel, donc du choix. L’attitude à l’égard du risque est fondamentale dans la prise de décision. Cependant, les comportements humains ne s’alignent pas toujours sur les risques objectifs. La perception du risque par la population peut ainsi différer du calcul scientifique et les attitudes qui en découlent peuvent être jugées irrationnelles (Etner, 2011).

Aussi, elle diffère d’un individu à un autre. Il s’ensuit que l’attitude face au risque des individus dépend notablement du type de risque auquel l’individu est confronté et cela signifie qu’il est incohérent de supposer une attitude uniforme face au risque. Lorsque l’on encourt un risque en pratiquant une activité, on peut soit s’en accommoder, soit tenter de s’en prémunir. Ce dernier cas de figure est le plus fréquent, du skieur qui multiplie les protections au conducteur automobile qui adopte une conduite prudente.

En matière financière, les pratiques de diversification ou de mutualisation constituent également des instruments de réduction du risque. Dans le domaine de la santé, un individu confronté à un risque de maladie a plusieurs instruments pour s’en protéger. Soit il attend que la maladie arrive et se soigne en conséquence en ayant recours aux soins curatifs. Soit il peut avoir un comportement plus actif en essayant de prévenir ces risques par des actions de prévention. Le recours à ces deux types de protection n’est pas exclusif puisque l’individu peut à la fois, chercher à réduire la fréquence de la maladie et ses conséquences dommageables. L’analyse de la décision individuelle revêt un intérêt particulier car la compréhension de beaucoup de faits économiques et sanitaires passe par une bonne compréhension des choix individuels. La mesure des probabilités et la détermination des conséquences sont au coeur de l’évaluation des risques et de l’incertitude.

1.3 Modèles de décisions

Pour mieux représenter les choix d’un individu, il est donc important de développer un critère d’évaluation. Blaise Pascal et Pierre de Fremat (17’s) ont montré que dans une situation risquée, les individus dans leur prise de décision ne tenaient compte que de la moyenne des conséquences (c’est-à-dire l’espérance mathématique des gains) de l’événement aléatoire et préféraient ceux dont l’espérance mathématique était la plus élevée.

Mais ce critère d’espérance de résultat ne met pas en évidence le fait qu’un individu indépendamment de la moyenne d’un événement peut détester le risque qui lui est associé. Le paradoxe de Saint Petersburg introduit par Bernoulli (1738) propose de non plus évaluer une loterie (un risque) par l’espérance des gains mais par l’utilité des gains de cette loterie. Ce modèle d’espérance des gains a conduit à la théorie d’espérance d’utilité développée par Von Neumann et Morgenstern (1947) et Savage (1954). La théorie d’espérance d’utilité (EU) de Von Neumann et Morgenstern qui a eu autant d’influences sur le développement économique et de certaines de ses applications notamment en assurance et en finance n’est opérant que sur la base d’une distribution de probabilités (probabilités objectives).

La théorie de Savage va plus loin que celle de Von Neumann-Morgenstern et postule que la distribution de probabilités des états de la nature n’est pas complètement connue par les individus mais que ces derniers vont, à partir de leurs propres expériences, de leurs croyances, de leurs observations définir cette distribution de probabilités (probabilités objectives). Ces deux théories se ramènent aux travaux de Knight(1921) distinguant le risquée de l’incertitude. Au sein de la théorie de l’espérance d’utilité, Pratt(1964) et Arrow(1965) se sont intéressés à définir des concepts permettant de mesurer, de quantifier l’attitude des individus vis-à-vis du risque.

Le développement de ce modèle de choix a ainsi conduit à d’autres modèles théoriques dans le domaine de l’assurance (Arrow(1963) et Mossin(1968)), de la prévention (Ehrlich et Becker(1972), Eeckhoudt et al(1998), Courbage(2000)), des décisions de portefeuille (Markowitz (1952)) avec pour cadre général la maximisation de l’espérance d’utilité de la richesse.

Cependant, un certain nombre de contradictions empiriques (dont les premières formulées par Allais (1953) en environnement risqué, et Ellsberg (1961) en environnement incertain) ont remis en cause le principe d’espérance d’utilité. D’autres modèles de choix ont émergé. Les modèles à pondération de rang proposés par Quiggin(1982), Chew(1983), Yaari(1987), Allais(1988), Segal(1989), Bleichrodt et Quiggin(1999) en constitue une classe importante. Ces modèles admettent l’idée d’une transformation subjective des probabilités en poids décisionnel en plus de la transformation usuelle des paiements en utilité.



 

Table des matières

1 Introduction générale 18

1.1 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1.2 Définition du risque et de l’incertitude . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

1.3 Modèles de décisions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.4 Définition de la prévention en santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

1.5 Facteurs de risque en santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

1.6 Objet et présentation de la thèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2 Risque et Prévention en santé 29

2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2.2 Risque dans le modèle bivarié EU et ses mesures . . . . . . . . . . . . 31

2.2.1 Aversion au risque dans le modèle bivarié . . . . . . . . . . . . 31

2.2.2 Aversion au risque de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

2.2.3 Prudence en santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2.3 Prévention en santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.3.1 Modèle de base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.3.2 Les apports au modèle de prévention . . . . . . . . . . . . . . 38

2.3.3 Relation entre aversion au risque, prudence et prévention . . . 42

2.4 Au-delà des modèles EU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.1 Modèles non EU dans le risque et santé . . . . . . . . . . . . . 49

2.4.2 Incertain non probabilisé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

3 Prévention en santé et ambiguïté 70

3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

3.2 Le modèle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

3.3 Prévention primaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3.3.1 Neutralité et aversion à l’ambiguïté . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.3.2 Impact du revenu et de l’état de santé sur la prévention primaire 76

3.4 Prévention secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.4.1 Incertitude sur la probabilité de maladie . . . . . . . . . . . . 77

3.4.2 Effet de l’introduction d’un risque sur l’efficacité de la prévention secondaire . . . . .79

3.5 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

3.6 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3.6.1 Preuve de la proposition 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3.6.2 Preuve de la proposition 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

3.6.3 Preuve de la proposition 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

3.6.4 Preuve de la proposition 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

3.6.5 Preuve de la proposition 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

4 Politiques de prévention et cancer du sein en France 93

4.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

4.2 Risques et politiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

4.2.1 Facteurs de risque et perceptions des risques . . . . . . . . . . 95

4.2.2 Politiques de prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

4.2.3 Prévention secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

4.3 Effets des politiques sur le cancer du sein . . . . . . . . . . . . . . . . 120

4.3.1 Taux de participation au dépistage . . . . . . . . . . . . . . . 120

4.3.2 Impact sur l’incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

4.3.3 Impact sur la mortalité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

4.3.4 Impact sur la survie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

4.4 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

5 Enquête sur la prévention du cancer du sein 141

5.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

5.2 L’enquête : genèse et méthodologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

5.2.1 Traitement des données brutes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

5.3 Analyse descriptive des données . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

5.3.1 Une perception des déterminants erronée . . . . . . . . . . . 149

5.3.2 Le médecin : meilleure source d’information . . . . . . . . . . 154

5.3.3 Attitudes face au risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

5.4 Aversion vis-à-vis des risques de santé et de richesse . . . . . . . . . . 167

5.4.1 Analyse uni-variée et bi-variée . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

5.4.2 Analyse des correspondances multiples . . . . . . . . . . . . . 171

5.5 Biais de sélection et d’information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

5.6 Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178

5.7 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

5.7.1 Questionnaire enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

5.7.2 Méthodologies statistiques retenues . . . . . . . . . . . . . . . 197

5.7.3 Facteurs associés à une hausse du risque . . . . . . . . . . . . 202

6 Conclusion générale 206



147