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Ressources de formation sur les fondements pratiques de la politique et management public

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Ressources de formation sur les fondements pratiques de la politique et management public

Les bureaucraties professionnelles

Méritocraties ou systèmes clos ?

Vincent Sabourin

Depuis le début des années 1960, les fonctions publiques des pays industrialisés ont mis sur pied une multitude d’organisations afin de répondre aux besoins de la population. Un bon nombre de ces organisations est composé d’une majorité de professionnels et se retrouve dans le domaine de la santé. Ainsi, dans ce domaine, les demandes des clientèles sont de plus en plus spécialisées et leur coordination est devenue plus complexe. C’est dans ce contexte que sont apparues les organisations professionnelles dont les mandats permettent d’offrir une gamme de plus en plus large de services.

Toutefois, ces dernières années, on a pris conscience des limites du fonctionnement de ce type d’organisations. En effet, la conjoncture économique plus difficile et les restrictions budgétaires ont amené certaines clientèles et groupes de pression à faire un certain nombre de critiques quant au fonctionnement des organisations professionnelles. Certains intervenants estiment que ces organisations sont, dans une certaine mesure, trop centrées sur les besoins de leurs professionnels et pas suffisamment sur ceux des clientèles. Parmi les raisons invoquées pour expliquer cette situation, on retrouve le fait que ces organisations professionnelles ont des mandats larges et complexes à réaliser.

Ce chapitre porte sur les organisations professionnelles que les spécialistes ont appelées bureaucraties professionnelles. Il montre comment ces organisations peuvent devenir centrées sur les objectifs internes de leurs professionnels et s’éloigner progressivement des besoins des clientèles externes. Cette situation semble se produire plus fréquemment lorsque les mandats de ces organisations deviennent trop larges et complexes. Ces organisations deviennent alors moins perméables aux clientèles externes et peuvent graduellement se transformer en système clos. Ce chapitre porte plus particulièrement sur l’analyse d’une organisation professionnelle du réseau québécois des établissements de la santé aujourd’hui disparue, soit les Départements de santé communautaire.

Ce chapitre est divisé en quatre sections. Nous présentons tout d’abord un bref tour d’horizon des recherches effectuées sur le sujet suivi du cadre conceptuel utilisé pour analyser cette problématique. Après avoir précisé les objectifs de la recherche, nous expliquons la méthodologie utilisée. Dans les sections subséquentes, nous décrivons et discutons des résultats obtenus.

  1. La revue de la littérature

Depuis plusieurs années déjà, la recherche en administration publique s’in­téresse aux bureaucraties professionnelles (Perrow, 1972 ; Pfeffer, 1973 ; Pfeffer et Salancik, 1978 ; Mintzberg, 1979 ; 1983). Les auteurs ont indiqué comment ces organisations ont un fonctionnement particulier qui repose sur une standardisation des qualifications et une forte spécialisation disciplinaire des professionnels (Mintzberg, 1979 ; 1983).

Dans le domaine des organisations de la santé de l’administration publique, on retrouve une forte proportion d’organisations qui correspondent à des bureaucraties professionnelles. Parmi les différents thèmes intéressant la recherche et le milieu professionnel figure celui de la planification et de la gestion des bureaucraties professionnelles (Denis, Langley et Lozeau, 1995). Les thèmes particuliers peuvent être regroupés selon trois groupes décrits ci-après.

Premièrement, un nombre important d’auteurs s’inscrivent dans le courant sociopolitique et se sont intéressés à différents aspects de la gestion politique des organisations professionnelles (Pfeffer et Salancik, 1978 ; 1977 ; Mintzberg, 1983). Dans cette perspective, l’organisation est décrite comme un ensemble de coalitions d’acteurs externes et internes ayant des objectifs différents. Cette perspective a examiné notamment comment le fait d’octroyer des mandats larges et complexes amène les organisations professionnelles à travailler à atteindre simultanément des objectifs différents qui entrent souvent en conflit les uns avec les autres.

Deuxièmement, plus récemment certains auteurs se sont intéressés aux coûts d’agence et ont mis l’accent sur les relations mandants — mandataires (Pitts, 1991). Ce deuxième thème traite des problèmes particuliers reliés à la délégation d’autorité et à la propension des mandatés à se fixer au cours des années des objectifs différents de ceux établis au départ par les mandants. Cette perspective est utile notamment pour expliquer la dynamique sociopolitique entre les élus, les cadres et les professionnels du secteur public. Dans le cas des bureaucraties professionnelles, cette perspective a montré comment le manque d’encadrement des mandats octroyés à ces organisations favorise le développement d’objectifs internes que l’on cherche à atteindre au détriment des objectifs destinés aux clientèles externes.

Troisièmement, les auteurs se sont aussi intéressés à la question de la planification et de la gestion des organisations professionnelles à l’aide du concept des coûts de transaction développé par les économistes (Williamson, 1975). Cette perspective met en lumière les coûts associés à l’efficacité administrative des différentes formes d’organisation pour dispenser des services publics. Dans certains cas, il est préférable d’intégrer un ensemble de services à une organisation de plus grande taille afin de diminuer les coûts de coordination alors que, dans d’autres cas, il est souhaitable de préserver un fonctionnement indépendant non intégré afin de respecter les spécificités des activités de l’organisation (Lapsley, 1992). Cette perspective est utile afin d’étudier les différentes formes d’organisation permettant d’offrir à l’usager une approche coordonnée et intégrée tout en maintenant une efficacité administrative (Pointer, Alexander et Zuckerman, 1995). Elle met en lumière comment les organisations dont les mandats sont larges deviennent souvent complexes à diriger. Dans ce contexte, ces organisations professionnelles ont intérêt à évaluer l’opportunité de simplifier leur fonctionnement en sous-contractant à l’externe une partie de leurs activités.

  1. Le cadre conceptuel

Les études sur les problèmes de fonctionnement des bureaucraties profes­sionnelles dont les mandats sont larges et complexes peuvent être regroupées selon un cadre conceptuel intégrant différentes perspectives.

Dans le cadre de cette recherche, nous avons utilisé le cadre conceptuel développé par Mintzberg (1983) et sa typologie de la dynamique sociopolitique des organisations. Selon cette typologie, la contribution de cette recherche est de s’intéresser au passage d’un type de bureaucratie professionnelle, soit de la méritocratie à un système fermé1. Ce passage peut s’expliquer notamment par la présence de mandats larges et complexes. La méritocratie fait référence aux organisations dont le fonctionnement repose sur les compétences spécialisées des professionnels. Mintzberg (1983) a notamment indiqué comment les méritocraties ont une coalition externe de partenaires socio-économiques jouant un rôle passif et souvent dominée par une coalition interne de professionnels qualifiés. Le système clos, quant à lui, fait référence aux bureaucraties relativement fermées sur elles-mêmes et peu perméables aux influences des clientèles externes. C’est le cas des organisations professionnelles dont les mandats sont larges et complexes, ce qui leur permet d’établir des règles de fonctionnement interne réduisant l’influence des clientèles externes2.

En effet, des mandats larges et complexes représentent une condition facilitant la transformation de ces organisations. Les bureaucraties profes­sionnelles peuvent se transformer graduellement en système clos. Elles peuvent alors adopter des comportements organisationnels sans légitimité externe sur le plan social et politique. Dans ce cas, ces organisations servent en premier lieu les intérêts d’une coalition interne de professionnels et perdent progressivement une partie de leur légitimité externe. Elles deviennent alors centrées sur les objectifs internes des principaux groupes de professionnels. Cette dynamique est rendue possible par une coalition d’acteurs externes qui sont passifs, absents, négligents ou encore mal structurés afin d’exercer des pressions sur l’organisation.

  1. Les objectifs de la recherche

L’objectif de la recherche est de relever les facteurs qui peuvent amener une bureaucratie professionnelle ayant des mandats larges et complexes à se transformer en système clos.

D’une façon plus spécifique, les objectifs sont les suivants :

−     Identifier les facteurs qui peuvent mener à une telle transformation.

− Connaître les mécanismes ainsi que les principaux groupes d’acteurs internes et externes qui peuvent amener cette transformation de l’organisation.

−     Identifier les moyens qui pourraient permettre d’éviter cette transformation des organisations professionnelles de l’administration publique.

  1. La méthodologie

Dans le cadre de cette recherche, nous avons examiné la situation d’une bureaucratie professionnelle dont le fonctionnement est devenu plus fermé aux influences externes. Nous avons étudié les Départements de santé

  1. Certaines organisations peuvent opérer de façon légitime en vase clos. C’est le cas des communautaire, un mode d’organisation aujourd’hui intégré aux Directions de la santé publique des Régies régionales.

4.1. Le choix de l’organisation

Le choix de cette ancienne forme d’organisation des Départements de santé communautaire du réseau de la santé est motivé par le fait qu’elle correspond à une forme d’organisation ayant reçu des mandats légaux larges et complexes à réaliser. Ces organisations possédaient un ensemble de caractéristiques qui en faisaient des bureaucraties dont les professionnels de la santé provenaient de disciplines connexes et fortement spécialisées3.

4.2. Les étapes de la recherche

Notre recherche fut structurée en cinq étapes :

  1. Une recherche documentaire sur le fonctionnement de ces organisations a
    permis de recueillir près de 100 références sur le sujet.
  2. Nous avons ensuite complété une analyse documentaire de dix plans
    directeurs de Départements de santé communautaire différents.
  3. Nous avons effectué une démarche de recherche intensive pour trouver
    deux organisations correspondant à l’ensemble des Départements de santé communautaire sur le plan de la taille.
  4. Nous avons effectué une première analyse en profondeur de la situation de l’organisation face à ses clientèles externes en procédant à une enquête. Cette enquête a permis de rejoindre au moins deux répondants par clientèle pour chacune des deux organisations minimisant ainsi l’importance des biais personnels dans l’interprétation des résultats. Signalons que les informations furent recueillies de façon confidentielle4.
  5. Nos résultats furent ensuite entièrement validés dans un deuxième département où nous avons obtenu des résultats similaires. Les différences peuvent être attribuées aux personnalités des professionnels en place plutôt qu’aux différences de fonctionnement entre les organisations5. L’enquête a permis d’évaluer 266 prestations pour l’ensemble des catégories de services.

Les résultats de l’enquête furent aussi validés à l’interne dans le cadre d’ateliers de travail avec les professionnels des différentes unités des deux organisations lors d’un debriefing des résultats de l’enquête.

4.3. Les détails concernant la méthodologie

Les données de cette recherche proviennent d’une enquête réalisée auprès des clientèles externes de deux Départements de santé communautaire. Cette enquête a permis d’effectuer une évaluation des perceptions, des attitudes et de la satisfaction à l’égard des services offerts par les Départements de santé communautaire en interrogeant des dirigeants des clientèles lourdes utilisatrices des services du DSC. Rappelons qu’une seconde enquête, identique, fut réalisée auprès d’un autre DSC afin d’assurer le caractère généralisable de nos résultats.

Cette enquête fut complétée auprès des dirigeants des différentes clientèles externes comme les établissements du réseau de la santé, les organismes communautaires et les autres principaux organismes publics. Elle a non seulement permis de rejoindre les intervenants du réseau de la santé mais aussi les représentants des clientèles de l’extérieur du réseau.

L’enquête fut réalisée au moyen d’entrevues avec les principaux repré­sentants des clientèles externes. La petite taille de l’échantillon en fait une recherche essentiellement qualitative mais qui nous aide néanmoins à comprendre les perceptions et les attitudes des clientèles.

L’enquête fut effectuée à l’aide d’un questionnaire structuré et confidentiel d’une durée approximative de vingt minutes. Le questionnaire fut structuré par différents thèmes de la façon suivante : 1) la notoriété et le degré de connaissance des mandats légaux du DSC ; 2) les perceptions et les attitudes envers différents aspects du travail du DSC ; 3) le degré de satisfaction générale et spécifique à l’égard des différentes dimensions du service, ainsi que le degré de recommandation pour les aspects suivants (la disponibilité des professionnels, la compréhension du problème par les professionnels, la pertinence des solutions et renseignements offerts, la connaissance scientifique du problème, la rigueur du jugement des professionnels, le caractère pratique des solutions proposées, la rapidité dans le

  1. L’enquête auprès des clientèles externes a permis d’effectuer une évaluation des perceptions, traitement des demandes, l’esprit de collaboration des professionnels) ; 4) l’évaluation du rôle joué par le DSC (le rattachement du DSC, la modification de sa mission, les suggestions) ; 5) l’information générale sur le répondant (nom, coordonnées, postes et organisations, nombre d’années d’utilisation des services).

Les entrevues furent réalisées par téléphone. Les personnes contactées avaient toutes utilisé les services du DSC au cours des deux dernières années. On note que ce sont des clientèles expérimentées qui ont participé à l’enquête puisque dans 70 % des cas, elles avaient affaire au DSC depuis plus de 2 ans et dans 48 % des cas, depuis plus de 5 ans.

Les entrevues furent réalisées par une professionnelle de recherche et des instructions furent données à l’interviewer afin d’assurer un déroulement uniforme des entrevues. Chaque répondant fut tout d’abord contacté pour prendre rendez-vous afin de réaliser l’entrevue au moment qui lui semblait opportun, cela a permis une bonne collaboration des participants à l’enquête. Au total, en moyenne 266 prestations de services furent évaluées pour les deux organisations (voir tableau 1).

Les données furent ensuite codifiées puis saisies sur système informatique. Le traitement statistique fut réalisé à l’aide du logiciel SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Le plan d’analyse a regroupé des fréquences et des croisements.

  1. L’analyse des résultats

La disparition des Départements de santé communautaire a fait l’objet depuis le début des années 1990 de plusieurs discussions. Certains auteurs ont vu dans leur disparition et leur intégration aux Régies régionales la résurgence d’un concept en apparence désuet d’hygiène publique qui valorise la surveillance et le contrôle des maladies infectieuses, la santé au travail et la santé environnementale6, alors que d’autres ont interprété cette transformation comme un arbitrage plus professionnel qu’organisationnel s’expliquant par la médicalisation du fonctionnement de ces organisations7. Comme nous allons le voir, cette étude a permis de révéler d’autres facteurs à la source de la disparition des organismes en question.

Tableau 1

La répartition des prestations de services mentionnés
selon les clientèles

5.1. Le concept de santé communautaire

Depuis 1970, la santé communautaire a connu au Québec des développements importants. La création des Départements de santé communautaire fut le principal moyen utilisé par le ministère de la Santé et des Services sociaux pour rapprocher la santé communautaire des activités cliniques. Les Départements de santé communautaire ont assumé des mandats de surveillance et de connaissance de l’état de santé ainsi que des mandats de prévention et de promotion de la santé.

Afin de comprendre la nature des fonctions des Départements de santé communautaire, il est important de définir brièvement le concept de santé communautaire sur lequel repose cette forme d’organisation.

Le concept de santé communautaire est fondé sur le diagnostic popula­tionnel, c’est-à-dire sur la connaissance et le suivi de l’état de santé et de bien-être d’une population. Il se préoccupe plus particulièrement des populations et des sous-groupes vulnérables dits « à risque ». Cette approche popu- lationnelle oriente le choix des priorités, privilégie des stratégies et des moyens d’intervention efficaces. Les interventions en santé communautaire visent donc principalement les populations, bien que certaines actions de prévention ou de protection rejoignent spécifiquement des individus (p. ex., avec l’immunisation et le dépistage).

Les actions de santé communautaire sont dirigées d’une façon prioritaire sur les déterminants de la santé, soit la biologie humaine, l’environnement, les modes de vie et l’organisation des services. Ces actions visent à élaborer des politiques publiques favorisant la santé, à créer des milieux favorables, à renforcer les actions communautaires, à susciter l’acquisition de meilleures habitudes individuelles et à réorienter les services en fonction d’objectifs santé.

5.2. Les principes d’actions des Départements de santé communautairë

La nature des problèmes de santé exige des principes d’actions basées sur l’intersectorialité, la multidisciplinarité et la participation de la population et des partenaires socio-économiques au choix des orientations, à leur réalisation et à l’évaluation des résultats.

La multiplicité des déterminants de la santé exige tout d’abord une approche intersectorielle. Les responsables de la santé publique doivent développer, en plus des liens acquis avec le réseau, des partenariats avec des organismes des autres secteurs que celui de la santé, tant publics que privés, dont l’activité a une influence sur la santé de la population.

Un second principe d’action est la multidisciplinarité. La complexité des déterminants et la diversité des acteurs exigent non seulement des connaissances épidémiologiques mais aussi une connaissance des processus sociaux, politiques, économiques, psychologiques et culturels, et la modification des comportements en matière de santé dans le sens souhaité nécessite une approche intégrant différentes disciplines.

Finalement, la participation est le troisième principe d’action. La par­ticipation de la population, c’est-à-dire la prise en charge de ses propres problèmes, est un élément essentiel de la santé publique. Le dynamisme des populations et des groupes est un élément moteur dans la planification, la mise en oeuvre et l’évaluation d’interventions sur le plan de la santé.

5.3 Les avantages de cette forme d’organisation

Notre recherche indique que les Départements de santé communautaire étaient une forme d’organisation qui avait permis de développer un ensemble de compétences spécialisées provenant de la forte professionnalisation des activités de l’organisation.

Lors de l’enquête, les clientèles externes ont mentionné que l’organisation possédait des compétences distinctives au regard de la professionnalisation des activités intimement liées aux qualifications de ses professionnels. Parmi les compétences distinctives relevées, on note les éléments suivants :

  1. Des connaissances spécialisées et multidisciplinaires : selon 84 % des répondants, le DSC regroupait des professionnels compétents et très bien formés. Les répondants appréciaient particulièrement la multidisciplinarité du DSC.
  2. Des habiletés dans l’analyse de problèmes scientifiques complexes : les points les plus appréciés des services de cette forme d’organisation étaient la compréhension des problèmes par les professionnels, leurs connaissances et leur rigueur scientifique. Le DSC donnait un bon rendement dans les situations où il devait jouer le rôle d’expert scientifique et faire preuve de rigueur, de méthode, d’analyse et d’une maîtrise des connaissances scientifiques. On note ainsi que les publications sur l’état de santé de la région furent des documents appréciés des clientèles et constituaient un secteur où le DSC offrait une bonne performance à leurs yeux.
  3. Des habiletés particulières de planification et de recherche dans le domaine de la santé. Les clientèles ont mentionné que les professionnels de cette organisation possédaient des habiletés à synthétiser les problèmes de santé du territoire qui se reflétaient dans la production de rapports scientifiques ; elles étaient ainsi mesurables tant sur le plan quantitatif que qualitatif.

Toutefois, si les clientèles ont identifié un ensemble de compétences scientifiques rattachées aux qualifications des professionnels, elles ont aussi mis en lumière plusieurs aspects qui faisaient obstacle à la pleine exploitation des ressources de l’organisation.

5.4. Les limites et critiques de cette forme d’organisation

Dans cette seconde section, nous allons analyser les limites reliées à cette forme d’organisation des services de santé.

5.4.1. La contribution au fonctionnement du réseau de la santé

Un des éléments problématiques de cette forme d’organisation a trait aux perceptions de sa contribution au fonctionnement du réseau de la santé. Tout d’abord, les résultats de la recherche ont mis en lumière la faible notoriété des mandats des Départements de santé communautaire aux yeux des clientèles externes. Les clientèles reconnaissaient le bien-fondé et la nécessité d’avoir un organisme s’attachant à définir les problèmes de santé du territoire et à établir des priorités. Toutefois, elles connaissaient peu les mandats spécifiques du DSC et ce, malgré plusieurs années de fonctionnement. Ainsi une proportion significative de l’ensemble des répondants (22 %) ne savaient pas que le DSC avait des responsabilités légales sur le plan de la santé publique. Les différents aspects des mandats légaux avaient généralement des degrés de notoriété similaire sauf en ce qui avait trait à la santé au travail et à l’évaluation des services de santé qui étaient très faibles.

Cette faible notoriété des mandats du DSC a eu des impacts sur les perceptions quant à sa contribution au fonctionnement du réseau de la santé. Selon l’enquête, seulement 53 % des intervenants ont mentionné que s’il disparaissait, le DSC serait difficile à remplacer. De plus, seulement 52 % des répondants ne se disaient pas prêts à recommander les professionnels du DSC à des collègues. Cela signifie que plusieurs répondants ne voyaient pas de façon claire et explicite la valeur ajoutée des Départements de santé communautaire au fonctionnement du réseau de la santé.

On note, toutefois, que la connaissance des mandats légaux des DSC par les principales clientèles du réseau de la santé (CLSC, CH, CA, CSS) était nettement meilleure que celle des clientèles externes au réseau de la santé, comme les commissions scolaires, les corps policiers et les organismes communautaires9.

5.4.2. La recherche d’équilibre entre la rigueur scientifique et les exigences pragmatiques des clientèles

Le DSC est une forme d’organisation qui éprouvait des difficultés à établir un équilibre entre les exigences de la rigueur scientifique de ses interventions et les demandes pragmatiques de ses clientèles. Selon l’enquête, les interventions étaient généralement centrées sur la méthode et les techniques de travail plutôt que sur les résultats. Notons que pour 27 % des répondants, le DSC était un organisme trop bureaucratique. Cette rigueur scientifique était associée à des perceptions de lenteur dans le traitement des demandes, un manque de solutions pratiques et de collaboration des professionnels. Dans notre enquête, les clientèles recommandaient des améliorations à deux niveaux particuliers :

  1. Sur le plan du processus des interventions : accroître la disponibilité et l’esprit de collaboration des professionnels, la rapidité dans le traitement des demandes, la clarification des objectifs et des attentes lors des interventions.
  1. Sur le plan du contenu des interventions : donner un caractère pratique aux solutions, effectuer un meilleur monitoring du projet, respecter davantage les délais d’intervention.

Dans notre enquête, ce sont les centres hospitaliers qui avaient l’attitude la plus critique envers le DSC. Un bon nombre d’entre eux estimaient être peu ou pas du tout satisfaits de leur relation avec le DSC. Selon ce groupe, il y avait des problèmes dans les mécanismes d’action et de coordination dans cette forme d’organisation. Plusieurs intervenants estimaient que l’approche scientifique du DSC devenait souvent paralysante. Ce problème se manifestait, notamment, lors des réunions regroupant des intervenants multiples où la coordination devenait plus complexe étant donné les exigences de la méthode scientifique et les problèmes associés à la forte spécialisation des professionnels.

5.4.3. La coordination des fonctions de l’organisation

Cette forme d’organisation connaissait aussi des problèmes de coordination de ses fonctions organisationnelles. La nature changeante des problèmes de santé auxquels faisait face le DSC posait le défi de la polyvalence dans une organisation où les ressources humaines étaient spécialisées et devaient faire l’objet d’une coordination qui pouvait s’avérer complexe10. Les auteurs ont mentionné la nécessité d’établir avec plus de précision les conditions de succès de la multidisciplinarité et de l’intersectorialité du fonctionnement des DSC11. Cette situation se manifestait de la façon suivante. D’une part, les clientèles s’attendaient à ce que les actions du DSC tiennent davantage compte de leurs objectifs qu’il ne le faisait traditionnellement. Lors de l’enquête, 23 % des clientèles ont mentionné qu’il était difficile de faire équipe avec le DSC. D’autre part, d’autres répondants, dont les directeurs généraux de CLSC, trouvaient que le processus de consultation du DSC était souvent trop long et qu’en bout de piste, il tenait peu compte de leurs problèmes et de leurs demandes.

De plus, ces problèmes de coordination des fonctions de l’organisation se manifestaient au niveau de la capacité de cette forme d’organisation à offrir une réponse intégrée aux besoins souvent complexes et fortement différenciés des clientèles. Dans l’enquête, les clientèles exigeaient notamment une coordination nettement plus serrée que des interventions non encadrées dans des programmes du ministère. Les préoccupations des clientèles étaient significatives afin d’accroître les fonctionnalités des activités de recherches et de la planification des DSC.

Cette limite s’est manifestée par la difficulté de cette forme d’organisation à traduire en termes concrets et conseils pratiques ses recommandations. Selon plusieurs répondants, cette organisation devait chercher à développer des modes de fonctionnement rendant plus tangibles les bénéfices de ses services aux yeux des clientèles. Pour 25 % des répondants, le DSC devait mieux faire connaître ses actions, ses résultats et ses orientations. Il devait notamment élaborer des programmes en tenant mieux compte des objectifs des clientèles, mieux faire connaître les services auprès des clientèles et accroître la visibilité de son organisation dans les débats publics.

Afin de répondre aux besoins de ces clientèles, cette organisation devait donner des services demandant peu de temps mais ayant une plus grande valeur d’utilité pour les clientèles. On pense à des formations plus courtes et mieux ciblées et des documents publics plus faciles d’accès. On a pris note, par exemple, des questions suivantes : Comment traduire les indicateurs de santé publiés par le DSC en actions concrètes ? Comment rattacher les statistiques des recherches à des actions à prendre ? Dans ce contexte, il devenait important d’accroître les bénéfices tangibles des services du DSC aux yeux de ses clientèles à l’aide d’une approche plus centrée sur le client.

5.4.4. La nécessité d’un guichet unique et de services globaux coordonnés

Selon notre recherche, les clientèles s’attendaient à ce que cette organisation soit en mesure de livrer une offre de service mieux coordonnée répondant globalement et complètement à leur problème. Plusieurs répondants ont affirmé que cette forme d’organisation éprouvait des difficultés à livrer à ses clientèles des services qui soient globaux et intégrés. C’est pourquoi ces derniers estimaient que le DSC devait adopter une approche plus orientée vers la résolution de problèmes. Les répondants ont mentionné que les professionnels de cette organisation effectuaient des interventions nécessitant une meilleure intégration avec le milieu. Certains répondants ont donné l’exemple d’un orchestre dont les partitions doivent être mieux coordonnées entre elles.

5.4.5. Des ambiguïtés dans la territorialité des interventions des professionnels

Les auteurs qui se sont penchés sur cette forme d’organisation ont mentionné que l’on retrouve des ambiguïtés dans son fonctionnement et ce, plus particulièrement au regard des responsabilités des unités de travail12. Le fonctionnement de cette organisation est associé à des structures d’autorité souvent superposées qui créent des conflits d’allégeance et des refus de collaboration de la part des professionnels au sein de groupes de travail différents13.

Les auteurs ont mentionné comment dans le domaine de la santé publique, les résistances, les chasses gardées, les conflits, les luttes de territoires et le réductionnisme de la compréhension des problématiques se sont manifestés dès qu’un acteur ou une structure revendiquait le monopole sur l’entièreté d’un domaine14. Notre recherche montre que les mandats larges et les interventions complexes de cette organisation ont amené des ambiguïtés importantes dans la territorialité des interventions des professionnels qui en font partie. C’est plus particulièrement le cas dans les domaines nécessitant des intervenants multiples comme la santé environnementale. Selon notre enquête, 19 % des répondants estimaient que le DSC était trop souvent désorganisé dans ses interventions. De plus, seulement 48 % des répondants considéraient que le DSC communiquait de façon satisfaisante avec ses clientèles. La multitude des intervenants et la complexité des dossiers avaient créé de l’insatisfaction chez les clientèles. C’est notamment le cas des dossiers de santé et sécurité au travail où le grand nombre d’intervenants avait rendu plus difficile l’imputabilité dans la coordination de la prestation de service.

5.4.6. Des ambiguïtés dans la philosophie des méthodes d’intervention des professionnels

Cette forme d’organisation avait aussi des ambiguïtés dans la philosophie des méthodes d’interventions de ses professionnels qui ont nui à l’efficacité de son fonctionnement. Lors de l’enquête, les répondants se demandaient dans quelle mesure le DSC devait utiliser la négociation ou la coercition dans ses interventions. Ils estimaient faire face à des différences importantes dans les méthodes d’intervention selon les professionnels en place. La philosophie d’intervention et l’utilisation du cadre légal reposaient dans une trop large mesure sur la discrétion des professionnels. Les répondants ont mentionné que les interventions de cette organisation étaient souvent guidées par la personnalité du chef des équipes de travail plutôt que par une véritable politique d’intervention explicite et structurée.

5.4.7. Une dualité entre les fonctions de recherche et les fonctions de surveillance

Cette forme d’organisation était caractérisée par une dualité entre ses deux principales fonctions, soit la fonction de recherche et la fonction de sur­veillance. On retrouvait donc, dans les DSC, des zones de conflits d’objectifs entre ces deux fonctions. La fonction de surveillance exigeait une culture de type pompier (c.-à-d. similaire à une salle d’urgence) et l’acquisition de ressources tampons afin de prévenir les épidémies. Ainsi, cette fonction s’avérait, dans une certaine mesure, incompatible avec la fonction de recherche : la première demandait des ressources engagées dans un horizon à court terme alors que la seconde exigeait des ressources vouées à un horizon à plus long terme. Cette dualité s’expliquait par les problèmes de planification de cette forme d’organisation qui furent associés à une méconnaissance de la planification à long terme de la part des professionnels et des cadres15.

Plusieurs répondants ont mentionné comment la fonction de surveillance de l’état de santé, qui était au départ la principale mission de cette organisation, est passée progressivement au second plan. Avec les années, la fonction de surveillance fut dévalorisée dans l’organisation. La majorité des professionnels du DSC avaient généralement un intérêt plus marqué pour la fonction de recherche. Selon eux, cette fonction était souvent accomplie d’une façon restrictive et minimale qui se limitait aux interventions d’urgence telles que décrétées par la Loi sur la santé publique du ministère. Ce fait a été mis au jour par l’enquête, et plusieurs répondants ont fait référence à des situations où ils souhaitaient plus de diligence de la part du DSC pour traiter des problèmes de santé publique comme les maladies infectieuses.

5.4.8. La coordination en amont avec les organismes régionaux de santé

Cette forme d’organisation fut aussi victime de la coordination avec les Conseils régionaux des services de santé et des services sociaux devenus plus tard les Régies régionales. Selon les répondants, le DSC souffrait d’un manque de coordination en amont de ses activités avec le CRSSS, responsable de la budgétisation et de la planification des ressources sur le territoire. La planification des activités du DSC se faisait souvent sans un contrôle approprié des ressources budgétaires. Les répondants estimaient que cette forme d’organisation souffrait d’un dédoublement avec d’autres organismes du réseau de la santé, principalement le CRSSS. Parmi les répondants, 45 % avaient le sentiment que le DSC effectuait des mandats similaires avec d’autres organismes du réseau. On y retrouvait, selon eux, des fonctions de planification, d’analyse, de recherche et de programmation qui étaient devenues similaires avec cet organisme. Les auteurs ont mentionné comment cette forme d’organisation se retrouvait en concurrence avec les CRSSS et allait perdre l’exclusivité de la perspective de la santé publique lors de la réorganisation des services de santé16.

5.4.9. La coordination en aval au regard de l’exécution des mandats avec des organismes comme les CLSC

Cette forme d’organisation a aussi fait face à des problèmes de coordination de ses activités en aval dans l’exécution des mandats légaux qui lui étaient confiés avec les autres établissements du réseau de la santé. Notre enquête a mis en évidence d’importants problèmes de fonctionnement dans les relations avec les clientèles institutionnelles, et ce, surtout avec les CLSC. Ces problèmes de coordination se sont manifestés par des tensions perturbatrices entre les fonctions de planification de la santé et celles d’exécution des interventions. Le DSC avait la responsabilité des fonctions de planification du territoire sans en contrôler directement l’exécution. Les fonctions d’exécution incombaient en partie à d’autres organisations localisées plus en aval dans la chaîne de production des services de santé, comme les CLSC, mais aussi les cliniques médicales, les commissions scolaires, etc.

Les problèmes de coordination des activités en aval se manifestaient également dans l’ambiguïté que revêtaient les relations d’autorité avec les autres organisations du réseau de la santé. En termes simples, il devenait difficile de déterminer si le DSC jouait un rôle fonctionnel (conseil, un rôle staff) ou un rôle hiérarchique (un rôle d’autorité directe, un rôle ligne) dans ses interventions. Comme l’ont mentionné certains répondants, la question était de savoir qui était le chef ou l’indien dans des interventions conjointes avec cette organisation.

5.4.10. Un mandant relativement peu préoccupé du contrôle des activités des Départements de santé communautaire

Une autre caractéristique du fonctionnement de cette forme organisation a été le peu de préoccupation de l’organisation ayant le mandat d’encadrer les DSC. C’est le conseil d’administration du centre hospitalier qui avait la responsabilité légale de superviser le Département de santé communautaire. En effet, plusieurs répondants ont mentionné que le conseil d’administration du centre hospitalier responsable des activités des DSC accordait généralement peu d’importance au contrôle des activités de cette organisation. De plus, le fait que les deux institutions étaient souvent localisées dans des bâtiments différents a augmenté la distance psychologique et rendu le contrôle de cette organisation plus difficile.

Plusieurs répondants ont rapporté que souvent les dossiers du DSC figuraient à la fin de l’ordre du jour des réunions du conseil d’administration du centre hospitalier tard en soirée ou étaient remis à des réunions subséquentes. Cette situation s’explique par le fait que les questions de prévention et de promotion de la santé sont, par définition, des questions moins urgentes ayant souvent moins d’implications immédiates aux yeux du centre hospitalier que l’acquisition d’équipements et de ressources (comme le départ ou le recrutement de grands spécialistes). En somme, le centre hospitalier était un mandant qui contrôlait les activités du DSC souvent de façon distraite, et même négligée, dans plusieurs cas17.

5.4.11. Le profil et les critères de recrutement du chef de l’organisation

Le profil et les critères de recrutement du chef de l’organisation est une question qui a fait l’objet de plusieurs discussions. Plusieurs travaux ont critiqué le fait que, selon la Loi de la santé publique, les chefs de DSC devaient être nécessairement des médecins spécialistes en santé communautaire. Certains travaux ont objecté que ni la formation ni la loi médicale ne pouvaient justifier complètement que les médecins bénéficient dans le champ de la santé publique de tels privilèges18. Selon les auteurs, cela signifie qu’en raison de dispositions arbitraires les médecins avaient le pouvoir de réduire le champ de la santé publique à des préoccupations principalement d’ordre médical19.

En ce qui a trait à cette question, nos résultats mettent en lumière certaines difficultés de fonctionnement associées au profil du dirigeant de cette organisation. En effet, le profil prédéterminé de ce type de dirigeant posait deux problèmes particuliers, tous deux de double allégeance. En premier lieu, il s’agissait de la fidélité à une profession et la fidélité à l’organisation. Le chef de DSC devait-il être d’abord un gestionnaire responsable des résultats obtenus par l’organisation ou un professionnel « senior » de la santé ? En deuxième lieu, le profil du médecin spécialiste en santé communautaire posait le problème de la double allégeance d’un employé à l’organisation et à sa propre carrière en tant que fournisseur de services externes. En d’autres termes, le chef de DSC devait-il être un professionnel indépendant et un fournisseur de services de santé pour l’organisation ou plutôt un cadre de l’organisation ? Le fait que le chef de DSC n’était pas un cadre rémunéré et inscrit sur le service de paye de l’organisation (mais plutôt sur celui de la Régie de l’assurance-maladie) créait une situation où il avait tendance à être plus fidèle à sa pratique médicale et à sa carrière de médecin qu’à l’organisation20.

Cette double allégeance (gestionnaire ou professionnel de la santé) pouvait amener des situations problématiques où les chefs de l’organisation pouvaient avoir intérêt à alterner leurs rôles. D’une part, les chefs assumaient leurs responsabilités souvent pendant une période trop courte pour pouvoir acquérir l’expérience nécessaire et une bonne connaissance des rouages administratifs pour être pleinement efficaces. D’autre part, s’ils étaient en poste pendant une période assez longue, ils pouvaient amener les problèmes organisationnels que connaissent les organisations dirigées par des gestionnaires inexpérimentés. Enfin, les mandats relativement courts des chefs, donc, leur fréquent changement, accentuaient les discontinuités dans l’actualisation des objectifs de l’organisation.

  1. La discussion des résultats

Notre analyse de cette forme d’organisation que constituaient les Départements de santé communautaire mène à trois hypothèses quant aux facteurs jouant un rôle dans la transformation des bureaucraties professionnelles en système clos.

Hypothèse 1

Des mandats complexes et larges entraînent des pertes importantes d’efficacité pour les bureaucraties professionnelles.

Des mandats larges et complexes amènent des coûts de transaction qui viennent diminuer considérablement l’efficacité des bureaucraties professionnelles. Dans le cas de la forme d’organisation des DSC, on retrouvait des problèmes de coordination en amont avec les organismes dispensateurs de ressources, comme les CRSSS, mais aussi des problèmes de coordination avec les organismes responsables de l’exécution des interventions, comme les CLSC. Ces problèmes de coordination sont venus diminuer l’efficacité de l’ensemble de la chaîne de services du réseau de la santé.

Notre recherche illustre comment un manque d’équilibre entre les fonctions de planification et celles d’exécution dans l’attribution des

  1. Cette situation s’apparente à celle que l’on retrouve dans les centres hospitaliers où la direction générale doit souvent concilier les exigences divergentes des médecins qui se veulent des fournisseurs externes de services médicaux et s’attendent à un statut d’employé à plein temps dans l’organisation.
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